原創 小毛球 醫藥地理 2021-11-29 19:45
11月26日，國家醫保局發布了《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號)（以下簡稱“48號文”）。明確了從2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。
這意味著未來三年，DRG/DIP將從試點變為主流，各級醫療機構的診療、用藥、醫保報銷乃至醫院運行管理方式都將發生重大改變。
1集采+DRG/DIP，重新定義市場準入
DRG(DiagnosisRelatedGroups)是根據病人年齡、性別、住院天數、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素，將病人分入診斷相關組，其中資源耗用相近的在同一“分組”，同一分組實行統一支付。
DIP（BigData Diagnosis-InterventionPacket，DIP）則是以歷史數據為基礎，依據現實匹配關系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，將穩定的住院病種進行組合，根據各病種費用均值、技術難度等與某基準病種比例關系確定相應病種點數，并結合點數單價及各醫療機構開展的總點數計算支付。
通過預付費、醫院結余留用、合理超支分擔，DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫療機構成本控制邏輯，極大地壓縮了過度診療的空間。這樣的付費方式施行后，醫保基金不超支，對醫療機構和醫保患者管理更精準；醫院在診療行為上更規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；患者在享受高質量醫療服務的同時，減輕了疾病帶來的經濟負擔。
“48號文“提到，”要建立與國家醫保談判藥品‘雙通道’管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應。“集采，是通過量價掛鉤、以價換量的方式定下藥品的準入資格和支付標準；DRG/DIP，是通過調控和優化診療、用藥結構，影響藥品的全流程準入、價格、使用、支付。未來醫保控費，臨床上“可用可不用“的藥品，一定會被踢出醫院。可以說，國家通過集采和DRG/DIP的方式，重新定義了醫保基金的入口和出口。
2覆蓋90%以上病種，創新藥是否會被沖擊？
“48號文“指出，“到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。”
未來三年，DRG/DIP將覆蓋所有地區、住院病房、90%以上病種......對于藥企而言，DRG/DIP付費模式下的競爭格局變得很是微妙，原先是同類產品之間的競爭，現在變成了與整個診療環節間的資源“搶奪戰“。DRG/DIP的宏觀邏輯是考慮衛生經濟學最優性價比，在中位數偏低的費用，以經濟杠桿驅動規范臨床診療的行為，用最合理的成本讓更多的人能夠看得起病。在這樣的大背景下，醫院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本，而在診療過程中，也要求醫生合理用藥，不過多檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本將不再由患者買單，而是由醫療機構自行承擔。
醫院的一舉一動，都會對藥企的研發和營銷產生極大影響——原有的模式和醫院的訴求南轅北轍。隨著醫院對藥品質量訴求的逐漸提高，“非治療性藥品”需求量將降低，“治療性藥品”需求會上漲，組合用藥、創新藥、高質量仿制藥，以及經過臨床驗證療效可靠的中成藥都將在醫院贏得發展空間。在同等效用下，價格低廉的產品會更加受醫院歡迎。進口藥、低質的仿制藥都將面臨市場挑戰，高質量的國產創新藥和仿制藥會成為醫院用藥的主力軍；創新療法和細胞療法則沒有多大影響，只因這兩者從前也很少被納入醫保范圍。
除了通過加速進入臨床治療指南，以及加速一致性評價外，新藥研發要將重心向”治療性藥品“轉移、更多地去關注成本和療效領域的數據、以及關注從單個產品銷售向一組產品組合銷售的轉變。此外，對于需要復診和續方的患者，由于他們需要尋求繼續干預的渠道，藥企可提前通過第三方醫藥零售渠道的布局來贏得更多院外治療的市場滲透。
所以，即便是90%的沖擊，依舊有著90%的挑戰和機遇。
3復雜技術，完成未來合理用藥“頂層布局”
早在2016年10月，國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》就明確提出在醫保支付方面“積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組付費(DRGs)、按服務績效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式。”DRG/DIP是整個“十四五”全民醫療保障規劃里的核心內容，也是一種最復雜的技術體系。
“48號文“要求統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。“正是基于DRG/DIP高含金量的復雜技術，醫保機構和醫療機構兩方，在管理機制方法上，還需探索才能掌握精髓。這其中就包括對醫院病案質量和信息化管理帶來的建設挑戰，要突破現有的病案管理系統，支撐病種組數、病種編碼、病歷醫囑術語、出院診斷碼、操作碼、病案首要頁、費用成本信息等大數據技術。其次，對于醫院成本核算和管控能力的提高也有要求，倘若醫院成本核算不健全、費用和成本信息不完全、不準確，就會增加醫院運營成本的風險。
一旦這樣的復雜技術鋪設完成，就等于完成了未來合理用藥的頂層設計。藥品臨床綜合評價是以人民健康為中心，以藥品臨床價值為導向，利用真實世界數據和藥品供應保障各環節信息開展的藥品實際應用綜合分析。它探索的是建立并逐步完善基于政策協同、信息共享，滿足多主體參與、多維度分析需求的國家藥品臨床綜合評價機制，為完善國家藥物政策、保障臨床基本用藥供應與合理使用提供循證證據和專業性衛生技術評估支撐。也就是說，今后的藥品臨床綜合評價會成為其進入DRG/DIP體系的關鍵，為每一個藥品打造完整證據鏈將成為制藥企業的重要使命。
總結
1978~2006年，我國衛生總費用在28年時間里增長到1萬億元；然而，增長第二個一萬億僅用了4年時間，增長第三個一萬億卻不到3年。醫保支付制度可以發揮經濟杠桿作用，促進醫療資源向農村和基層流動，促進分級診療的實現，提高醫療資源利用效率。在全民醫保基本實現的當下，醫保支付方式的改革對實現從“病有所醫”邁向“病有良醫”具有推進作用。
DRG/DIP疊加集采后并行，從短時間來看，這會給醫藥行業的發展帶來一定阻礙，進口藥、創新藥、仿制藥、輔助用藥都將面臨不同程度的沖擊。但從長遠計議，挑戰與機遇并存，國產替代進口，“良幣“驅逐”劣幣“，這不也正是我國制藥行業良性發展的最好時代么？！
